山村総本店＜住所変更手続き＞入力

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ふりがな	（例）あおもりたろう
旧住所	〒（例）1234567
旧電話番号	（例）0178-00-0000
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新電話番号（携帯可）	（例）0178-00-0000 / 090-0000-0000
連絡事項全角250字以内	住所変更手続きの申込者と加入者は同一人物です。加入者の代理人が住所変更手続きを申し込みます。
連絡事項全角250字以内

ご加入者の代理の方がお申し込みの場合は、必ず下記項目をご入力ください。

お申込者の情報

お名前	（例）青森一郎
ふりがな	（例）あおもりいちろう
住所	〒（例）1234567
電話番号（携帯可）	（例）0178-00-0000 / 090-0000-0000
ご加入者から見た続柄	（例）長男

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