神保

入 力

確 認

完 了

アネシスメイト会員・ゆとりプラン会員に入会をご希望の方は、こちらのフォームからお申し込みください。

ご入力いただきました個人情報につきましては、プライバシーポリシー に基づき、
入会者様との連絡のために必要範囲で利用させていただきます。

お名前

（必須）

 （例）山田 太郎

ふりがな

（必須）

 （例）やまだ たろう

性 別

（必須）

    

生年月日

（必須）

   年  月  日

ご住所

（必須）

〒 （例）1234567

 （例）○○市○○町○丁目○−○

電話番号

（必須）

 （例）0242-000-0000 ／ 090-0000-0000

メールアドレス

（必須）

 （例）abc@xxxxx.jp
入会の動機

（複数選択可）

 

※ ご紹介者様がいらっしゃる場合は、その方の情報をご入力ください。

お名前 （例）山田 太郎
ふりがな （例）やまだ たろう
ご住所

〒 （例）1234567

（例）○○市○○町○丁目○−○

ご入会内容

（必須）

   入会金 1万円 → ネットからのご入会は 入会金 9,000円

  口

   入会金 1万円 ＋ 1口 3万円 → ネットからのご入会は 入会金 9,000円 ＋ 1口 3万円

入会金
お支払い方法

（必須）

銀行振込先：

（株）神保
 会津信用金庫 駅前支店 普通口座 0133336

家族会員のご登録

家族会員は、アネシスメイト入会者様のご家族も同様に、会員特典を受けられます。
入会者様からみて 2親等までのご家族が対象となりますので、下記、家族会員入力欄にご入力をお願いいたします。
※ 特に同居されているご家族様は、できるだけ登録の程、よろしくお願いいたします。

【 家族会員 1 】

お名前 （例）山田 太郎
ふりがな （例）やまだ たろう
性 別    
生年月日   年  月  日
続 柄
携帯電話番号 （例）090-0000-0000
メールアドレス （例）abc@xxxxx.jp

【 家族会員 2 】

お名前 （例）山田 太郎
ふりがな （例）やまだ たろう
性 別    
生年月日   年  月  日
続 柄
携帯電話番号 （例）090-0000-0000
メールアドレス （例）abc@xxxxx.jp

【 家族会員 3 】

お名前 （例）山田 太郎
ふりがな （例）やまだ たろう
性 別    
生年月日   年  月  日
続 柄
携帯電話番号 （例）090-0000-0000
メールアドレス （例）abc@xxxxx.jp

【 家族会員 4 】

お名前 （例）山田 太郎
ふりがな （例）やまだ たろう
性 別    
生年月日   年  月  日
続 柄
携帯電話番号 （例）090-0000-0000
メールアドレス （例）abc@xxxxx.jp

【 家族会員 5 】

お名前 （例）山田 太郎
ふりがな （例）やまだ たろう
性 別    
生年月日   年  月  日
続 柄
携帯電話番号 （例）090-0000-0000
メールアドレス （例）abc@xxxxx.jp

【 家族会員 6 】

お名前 （例）山田 太郎
ふりがな （例）やまだ たろう
性 別    
生年月日   年  月  日
続 柄
携帯電話番号 （例）090-0000-0000
メールアドレス （例）abc@xxxxx.jp
連絡事項

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