神保

アネシスメイト会員・ゆとりプラン会員に入会をご希望の方は、こちらのフォームからお申し込みください。

ご入力いただきました個人情報につきましては、プライバシーポリシー に基づき、
入会者様との連絡のために必要範囲で利用させていただきます。

お名前

(必須)

(例)山田 太郎

ふりがな

(必須)

(例)やまだ たろう

性 別

(必須)

   

生年月日

(必須)

 年  月  日

ご住所

(必須)

〒 (例)1234567

(例)○○市○○町○丁目○−○

電話番号

(必須)

(例)0242-000-0000 / 090-0000-0000

メールアドレス

(必須)

(例)abc@xxxxx.jp
入会の動機

(複数選択可)

ご入会内容

(必須)

   入会金 1万円 → 8月31日まで 入会金 4,000円

 口

   入会金 1万円 + 1口 3万円 → 8月31日まで 入会金 4,000円 + 1口 3万円

入会金
お支払い方法

(必須)

銀行振込先:

(株)神保 代表取締役 神保 光一
 会津信用金庫 駅前支店 普通口座 0133336

家族会員のご登録

家族会員は、アネシスメイト入会者様のご家族も同様に、会員特典を受けられます。
入会者様からみて 2親等までのご家族が対象となりますので、下記、家族会員入力欄にご入力をお願いいたします。
 特に同居されているご家族様は、できるだけ登録の程、よろしくお願いいたします。

【 家族会員 1 】

お名前 (例)山田 太郎
ふりがな (例)やまだ たろう
性 別    
生年月日  年  月  日
続 柄
携帯電話番号 (例)090-0000-0000
メールアドレス (例)abc@xxxxx.jp

【 家族会員 2 】

お名前 (例)山田 太郎
ふりがな (例)やまだ たろう
性 別    
生年月日  年  月  日
続 柄
携帯電話番号 (例)090-0000-0000
メールアドレス (例)abc@xxxxx.jp

【 家族会員 3 】

お名前 (例)山田 太郎
ふりがな (例)やまだ たろう
性 別    
生年月日  年  月  日
続 柄
携帯電話番号 (例)090-0000-0000
メールアドレス (例)abc@xxxxx.jp

【 家族会員 4 】

お名前 (例)山田 太郎
ふりがな (例)やまだ たろう
性 別    
生年月日  年  月  日
続 柄
携帯電話番号 (例)090-0000-0000
メールアドレス (例)abc@xxxxx.jp

【 家族会員 5 】

お名前 (例)山田 太郎
ふりがな (例)やまだ たろう
性 別    
生年月日  年  月  日
続 柄
携帯電話番号 (例)090-0000-0000
メールアドレス (例)abc@xxxxx.jp

【 家族会員 6 】

お名前 (例)山田 太郎
ふりがな (例)やまだ たろう
性 別    
生年月日  年  月  日
続 柄
携帯電話番号 (例)090-0000-0000
メールアドレス (例)abc@xxxxx.jp
連絡事項

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